ما هي الحالات التي لا يغطيها التأمين الطبي التعاونية؟ سؤال يشغل بالك قبل شراء التأمين، أليس كذلك؟
في نهاية مقال اليوم، ستحصل على إجابة تساؤلك والعديد من التساؤلات الأخرى التي قد تتبادر إلى ذهنك بشأن تأمين التعاونية الطبي. دليل شامل جديد عبر موقعنا التأمين بالعربي.
الحالات التي لا يغطيها التأمين الطبي التعاونية
- الحالات الطبية العاجلة
عندما يواجه الفرد حالة طبية تتطلب رعاية فورية، تُعتبر هذه الحالة من الحالات التي لا يغطيها التأمين الطبي التعاونية. تشمل هذه الحالات الإصابات الحادة، النزيف الشديد، أزمات القلب، وحوادث السيارات. في مثل هذه الحالات، يجب الحصول على الرعاية الصحية العاجلة حتى إذا لم تكن مشمولة بالتغطية.
- العلاجات التجميلية
من بين الحالات التي لا يغطيها التأمين الطبي التعاونية هي الخدمات التجميلية غير الضرورية. تشمل هذه الخدمات الإجراءات التجميلية الاختيارية مثل تجميل الأنف أو تجديد البشرة.
ومع ذلك، في حالة وجود مشاكل صحية حقيقية نتيجة لعيوب تجميلية، قد تغطي بعض الشركات الجراحة التجميلية ذات الصلة.
- العلاج النفسي
المشاكل الصحية النفسية تُعد واحدة من الحالات التي لا يغطيها التأمين الطبي التعاونية. قد تشمل هذه الحالات العلاج النفسي للاكتئاب، والقلق، واضطرابات الطعام، والإدمان. يجب الاطلاع على بنود التأمين لمعرفة ما إذا كانت الخدمات النفسية مشمولة أم لا.
- الرعاية طويلة الأمد
بعض الحالات تتطلب رعاية طويلة الأمد مثل رعاية كبار السن ومرضى الزهايمر. وهذه من بين الحالات التي لا يغطيها التأمين الطبي التعاونية. يُفضل مراجعة تفاصيل التغطية المحددة في بوليصة التأمين لمعرفة ما تغطيه وما لا تغطيه.
- العلاج الوقائي والتحسيني
غالبًا ما يُركز التأمين الطبي التعاوني على تغطية التكاليف الطبية التي تتعلق بالمرض والإصابات. ومع ذلك، قد يأتي العلاج الوقائي والتحسيني مثل الفحوصات الروتينية والخدمات غير الضرورية مثل العلاجات التجميلية من بين الحالات التي لا يغطيها التأمين الطبي التعاونية. يجب الاطلاع على بنود التأمين لمعرفة ما إذا كانت هذه الخدمات مشمولة أم لا.
باختصار، يُعَد التأمين الطبي التعاوني اختيارًا مهمًا لتوفير الحماية الصحية. ومع ذلك، يجب الانتباه إلى الحالات التي قد لا تكون مشمولة بالتغطية ومراجعة سياسة التأمين بعناية للتعرف على نطاق التغطية.
اقرأ أيضًا عن تأمين التعاونية:
- دليل متكامل: اسعار تامين طبي التعاونية 2023
- ماذا يشمل تأمين التعاونية الصحي vip؟ قائمة 25 ميزة للتأمين
- أسعار التأمين الطبي للافراد التعاونية | دليل كامل ينقصك أن تعرفه
- مستشفيات تامين التعاونية | دليل المستشفيات المدعومة في التأمين
- هل تأمين التعاونية يشمل عملية التكميم؟ نعم ولكن بشروط .. أعرفها
- المستشفيات التي يشملها تأمين العربية | أشهر 39 مستشفي
- بـ 28 ريال فقط: ارخص تامين تمديد زيارة عائلية لعام 2023
ماذا يشمل تأمين التعاونية؟
تأمين التعاونية الطبي يتضمن برامج مختلفة تهدف إلى توفير التغطية الصحية والطبية للمشتركين. وفيما يلي نعرض المنافع المقدمة من برنامج “عائلتي” بأربعة مستويات: الفضي، الذهبي، البلاتيني، والماسي.
عائلتي الفضي:
- الحد الأقصى للتغطية خلال فترة التأمين (ر.س): 30,000
- الإقامة داخل المراكز الطبية: غرفة مزدوجة
- الإقامة خارج المراكز الطبية (ر.س): 350
- تغطية أمراض البصريات خلال التأمين (ر.س): 200
- مصروفات الحمل والولادة (ر.س): 5,000
- مصروفات العملية الجراحية: 5,000
- الحد الأقصى لعلاج أمراض الأسنان (ر.س): 1,000
- تغطية أدوية الأسنان واللثة (ر.س): موجودة
- نسبة التحمل للمطالبة الواحدة: 20%
عائلتي الذهبي:
- الحد الأقصى للتغطية خلال فترة التأمين (ر.س): 50,000
- الإقامة داخل المراكز الطبية: غرفة مزدوجة
- الإقامة خارج المراكز الطبية (ر.س): 350
- تغطية أمراض البصريات خلال التأمين (ر.س): 300
- مصروفات الحمل والولادة (ر.س): 7,000
- مصروفات العملية الجراحية: 7,000
- الحد الأقصى لعلاج أمراض الأسنان (ر.س): 1,500
- تغطية أدوية الأسنان واللثة (ر.س): موجودة
- نسبة التحمل للمطالبة الواحدة: 20%
عائلتي البلاتيني:
- الحد الأقصى للتغطية خلال فترة التأمين (ر.س): 100,000
- الإقامة داخل المراكز الطبية: غرفة خاصة
- الإقامة خارج المراكز الطبية (ر.س): 600
- تغطية أمراض البصريات خلال التأمين (ر.س): 500
- مصروفات الحمل والولادة (ر.س): 10,000
- مصروفات العملية الجراحية: 10,000
- الحد الأقصى لعلاج أمراض الأسنان (ر.س): 2,000
- تغطية أدوية الأسنان واللثة (ر.س): موجودة
- نسبة التحمل للمطالبة الواحدة: 20%
عائلتي الماسي:
- الحد الأقصى للتغطية خلال فترة التأمين (ر.س): 250,000
- الإقامة داخل المراكز الطبية: غرفة خاصة
- الإقامة خارج المراكز الطبية (ر.س): 600
- تغطية أمراض البصريات خلال التأمين (ر.س): 1,000
- مصروفات الحمل والولادة (ر.س): 15,000
- مصروفات العملية الجراحية: 15,000
- الحد الأقصى لعلاج أمراض الأسنان (ر.س): 3,000
- تغطية أدوية الأسنان واللثة (ر.س): موجودة
- نسبة التحمل للمطالبة الواحدة: 20%
سيفيدك كثيرًا أيضًا: بـ 5 خطوات فقط | أحصل على التعاونية تأمين زيارة لعام 2024
الحالات التي يغطيها التأمين الطبي التعاونية
برغم حديثنا عن الحالات التي لا يغطيها التأمين الطبي التعاونية، حان الآن الوقت للتعرف على الحالات التي يغطيها التأمين الطبي التعاونية للتعرف على وجهي العُملة التأمينية المطروحة من قبل شركة التعاونية للتأمين الطبي، لذا هنا قائمة بكل الحالات التي يغطيها تأمين التعاونية الطبي:
- الاستشارات الطبية والعيادات الخارجية: تغطي مراجعات الأطباء العامين والمختصين والمتابعة الدورية للحالات المرضية.
- الفحوصات والتحاليل الطبية: تشمل التحاليل المخبرية والأشعة والتصوير التشخيصي مثل الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي.
- العلاج داخل المستشفى (التنويم): تغطي نفقات الإقامة والرعاية الطبية الكاملة أثناء فترة التنويم وخدمات التمريض.
- العمليات الجراحية: يشمل التأمين العمليات الجراحية الطارئة والمجدولة وفق فئة التأمين.
- الأدوية والعلاج الدوائي: يغطي الأدوية الموصوفة من الطبيب والمعتمدة ضمن بوليصة التأمين الطبي التعاونية.
- رعاية الأمومة والولادة: تشمل متابعة الحمل والولادة الطبيعية أو القيصرية ضمن حدود التغطية لكل فئة.
- الحالات الطارئة والإسعافية: تغطي تكاليف الرعاية الطبية الفورية الناتجة عن الحوادث أو الحالات الصحية المفاجئة.
- علاج الأسنان: يشمل خدمات الحشو والتنظيف وعلاج اللثة وفق الفئة التأمينية.
شروط تأمين التعاونية الطبي
عند الاشتراك في التأمين الطبي من التعاونية، يجب الالتزام بمجموعة من الشروط الأساسية لضمان التغطية الكاملة والاستفادة من جميع الخدمات الطبية، وفيما يلي أهم هذه الشروط:
- أن يكون المؤمن عليه سعوديًا أو مقيماً بشكل قانوني داخل المملكة وفق المستندات الرسمية المعتمدة.
- دفع قسط التأمين الطبي في موعده لضمان استمرار التغطية دون انقطاع.
- تقديم معلومات شخصية وطبية دقيقة وصحيحة عند استخراج التأمين الطبي من التعاونية.
- الالتزام بالإجراءات والفحوصات الطبية المقررة من الأطباء المعتمدين ضمن شبكة التأمين الطبي التعاونية.
- الحصول على موافقة مسبقة من الشركة قبل أي عمليات أو إجراءات طبية استثنائية.
- استخدام المستشفيات والمراكز الطبية المعتمدة ضمن شبكة التعاونية للتأمين الطبي لضمان التغطية الكاملة.
- الالتزام بشروط تقديم المطالبات الطبية، بما يشمل تقديم الفواتير والتقارير الطبية المطلوبة.
- عدم استخدام التغطية الطبية لأغراض تجميلية بحتة، إلا إذا كانت الإجراءات ترميمية وضرورية طبيًا وفق سياسة الشركة.
- الالتزام بالحدود المالية للتغطية لكل خدمة حسب فئة الوثيقة التأمينية.
الأسئلة الشائعة بخصوص الحالات التي لا يغطيها التأمين الطبي التعاونية
هل تأمين التعاونية يشمل العمليات؟
نعم، تأمين التعاونية يشمل العمليات الجراحية التي تندرج ضمن التغطية العلاجية للمستشفيات، سواء كانت جراحات طارئة أو مجدولة. وتشمل التغطية تكاليف الجراحة، الأطباء، التخدير، والإقامة في المستشفى، وفقًا لحدود التغطية المحددة في كل فئة من فئات التأمين الطبي التعاونية.
شروط تغطية العمليات في التأمين التعاونية
عند الاشتراك في التأمين الطبي من التعاونية، تغطية العمليات الجراحية تخضع لشروط محددة لضمان الاستفادة من الخدمة بشكل كامل، وفيما يلي أهم الشروط:
- يجب أن تكون العملية مشمولة ضمن التأمين الطبي من التعاونية حسب نوع الوثيقة وفئة التغطية.
- الحصول على موافقة مسبقة من التعاونية قبل أي عملية مجدولة أو طارئة إذا تطلبت السياسة ذلك.
- إجراء العملية في مستشفى معتمد ضمن شبكة التعاونية لضمان التغطية الكاملة.
- تغطي الوثيقة تكاليف العملية، التخدير، أتعاب الأطباء، والإقامة بالمستشفى حسب حدود الوثيقة.
- تشمل التغطية العمليات الطارئة والمجدولة الضرورية للحالة الصحية.
- لا يغطي التأمين الطبي من التعاونية العمليات التجميلية أو غير الضرورية طبيًا.
- يجب تقديم المستندات والفواتير الطبية للمطالبة بالتعويض.
- قد يحدد عدد أو نوع العمليات وفق فئة الوثيقة وحدود التأمين الطبي.
هل يغطي التأمين العلاج النفسي؟
تتضمن بعض باقات التأمين الطبي لدى شركة التعاونية تغطية جلسات العلاج النفسي والمتابعة الطبية مع الأطباء المختصين في الطب النفسي، ولكن تختلف التغطية حسب نوع الوثيقة التأمينية. وقد تتطلب بعض الحالات موافقة مسبقة من الشركة قبل بدء العلاج لضمان اعتماد المطالبات.
هل الطب النفسي يشمله التأمين الطبي؟
نعم، الطب النفسي يشمله التأمين الطبي من التعاونية في بعض فئات الوثائق المتقدمة، حيث يغطي الاستشارات النفسية والعلاج الدوائي الموصوف من الطبيب المختص. وتخضع التغطية لحدود الوثيقة وشروط شركة التعاونية للتأمين الطبي.
هل تأمين التعاونية يشمل الولادة القيصرية؟
يغطي تأمين التعاونية الطبي خدمات الأمومة والولادة، بما في ذلك الولادة القيصرية والولادة الطبيعية، بشرط أن تكون الحالة ضمن نطاق التغطية التأمينية. وتشمل التغطية تكاليف الأطباء، الجراحة، الإقامة بالمستشفى، والرعاية بعد الولادة، وتختلف قيمة الحد الأقصى باختلاف فئة التأمين (A – B – C – VIP).
هل تأمين التعاونية يشمل زراعة الأسنان؟
زراعة الأسنان لا تُعتبر من الخدمات المشمولة في وثيقة التأمين الطبي من التعاونية، لأنها تُصنف ضمن الإجراءات التجميلية الاختيارية. ومع ذلك، يغطي التأمين علاجات الأسنان الأساسية مثل الحشو، والخلع، وتنظيف الأسنان، وعلاج اللثة ضمن حدود كل فئة تأمينية.
هل تأمين التعاونية يشمل التجميل؟
لا يشمل تأمين التعاونية الطبي العمليات التجميلية البحتة التي تُجرى لأغراض شكلية فقط. لكن يمكن أن يغطي بعض العمليات الجراحية الترميمية إذا كانت لأسباب طبية أو ناتجة عن إصابة مشمولة في التغطية التأمينية وفق الشروط المعتمدة في الوثيقة.
هل تركيب اللولب يشمل التأمين التعاونية؟
تركيب اللولب ووسائل تنظيم الأسرة الأخرى لا تدخل ضمن تغطيات التأمين الطبي التعاونية، لأنها تُعد من خدمات تنظيم أو منع الحمل، وهي مستثناة من وثيقة التأمين الطبي الموحدة المعتمدة من مجلس الضمان الصحي.
هل العلاج الطبيعي يشمله التأمين؟
نعم، يشمل تأمين التعاونية للعلاج الطبيعي ضمن خدمات إعادة التأهيل للحالات الناتجة عن الحوادث أو العمليات الجراحية، ولكن عادةً يكون عدد الجلسات محدودًا ويتطلب موافقة مسبقة من الشركة قبل بدء العلاج لضمان التغطية التأمينية.
